Nome Sofre com distúrbios de movimento? Preencha o seguinte questionário para obter uma melhor informação sobre a sua condição. Transforme a sua vida W3.CSS Você foi diagnosticado com alguma das doenças a seguir? * Selecione uma opção Parkinson Tremor essencial Distonia Outro Não Transforme a sua vida W3.CSS Transforme a sua vida W3.CSS Você já pagou por uma consulta particular com um especialista? * Sim Não Você é empregado de uma empresa ou trabalha de forma autônoma? * Empregado Autonômo Se necessário, você iria para uma consulta em um hospital particular? * Sim Não Transforme a sua vida W3.CSS Nome * Sobrenome * Idade * Sexo * Feminino Masculino Transforme a sua vida W3.CSS Email * Telefone Digite o número completo: DDD + 8 dígitos. Ex.: (11) 1234-1234 Celular * Digite o número completo: DDD + 9 dígitos. Ex.: (11) 91234-1234 Transforme a sua vida W3.CSS País * Selecione uma Opção Argentina Bolívia Brasil Chile Colômbia Costa Rica Cuba Equador El Salvador Granada Guatemala Guiana Haiti Honduras Jamaica México Nicarágua Paraguai Panamá Peru Porto Rico República Dominicana Uruguai Venezuela Cidade * Transforme a sua vida W3.CSS Transforme a sua vida W3.CSS Condições de Uso Aceito as condições de uso e desejo informação sobre a transtornos dos movimento por e-mail ou por telefone. *Seu nome, sobrenome, e informação de contato serão mantidos como confidenciais Sim Aceito as condições de uso e desejo receber informações sobre os transtornos de movimentos por e-mail ou por telefone. *Seu nome, sobrenome, e informação de contato serão mantidos como confidenciais.
